Il preliminare di vendita

Il principio di autodeterminazione al trattamento sanitario

Quando si parla di consenso alle cure del paziente, s’intende una manifestazione di volontà con connotati e modalità precise e fissate dalla legge. La violazione del consenso da parte del medico si realizza sia nel caso di assoluta mancanza di consenso, come anche in presenza di vizi nel procedimento di acquisizione dello stesso. Il processo informativo, infatti, è il requisito fondamentale e strumentale alla garanzia della libera e consapevole approvazione del paziente alla proposta terapeutica, il quale può anche incontrare dei limiti, seppur sempre fissati dalla legge.Esempio concreto di ciò è quanto accaduto a Modena in occasione del ricovero di un bambino con un grave problema cardiaco, il quale, secondo i genitori, poteva essere operato dalla struttura sanitaria solo a condizione che fosse adoperato sangue da persone non vaccinate contro il coronavirus, nel caso in cui si fosse resa necessaria una trasfusione. La situazione che ne è scaturita offre l’opportunità di una riflessione sul sottile equilibrio che si viene a creare tra il diritto, costituzionalmente garantito, della libertà di autodeterminarsi nei vari trattamenti sanitari e il rifiuto da parte del titolare o da chi ne fa le veci dal quale ne può scaturire il pericolo per l’incolumità delle persone coinvolte.La riflessione che ci apprestiamo a proporre richiede inizialmente un’analisi degli aspetti normativi salienti che risultano propedeutici alle conclusioni proposte.Cosa s’intende per consenso al trattamentoQuali sono gli obblighi informativi a carico del medico?Specificità e personalizzazione dell’informazione da richiedereIl caso del bambino di Modena, fino a che punto può spingersi il principio di autodeterminazione?1 - Cosa s’intende per consenso al trattamento.A monte della prestazione del consenso vi è il processo informativo. Infatti, in una relazione terapeutica improntata al principio di parità tra le parti risulta determinante adottare meccanismi voltia contrastare le cc.dd. asimmetrie informative, intese come le differenze conoscitive tra medico e paziente, le quali raffigurano una turbativa della libertà decisionale di quest’ultimo. La comunicazione ed il dialogo, lo scambio di informazioni tra il medico ed il paziente, dunque, è condizione preliminare, necessaria ed ineliminabile affinché la scelta terapeutica sia consapevole e il diritto all’autodeterminazione sia effettivamente garantito.Infatti il paziente subisce una lesione del suo diritto di autodeterminarsi anche quando, pur in presenza di consenso, questo non sia stato preceduto da una adeguata e completa informazione sanitaria. Il presupposto fondamentale dell’informazione, quale elemento necessario per una corretta formazione della volontà del paziente, è stata riconosciuta negli ultimi decenni. In particolar modo ricordiamo la presa di posizione del Comitato Nazionale per la Bioetica che, nel 1992, ha affermato che il diritto all’informazione deve essere finalizzato a porre il paziente in grado di autodeterminarsi e di poter prendere decisioni consapevoli in ambito sanitario.Da qui, anche a seguito dei molteplici interventi di dottrina e giurisprudenza, si è giunti successivamente alla nuova normativa dettata dalla L. n. 219/2017 che presenta le norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento, in cui gli obblighi informativi a carico del medico sono stati regolati in maniera dettagliata con un’analisi completa della disciplina stessa.2 - Quali sono gli obblighi informativi a carico del medico?Il processo informativo che utile e valido volto all’acquisizione del consenso del paziente, prevede molteplici punti da affrontare, laddove quello più importante è quello relativo all’oggetto e quindi il contenuto dell’informazione. L’operatore sanitario, infatti, deve procedere al compimento di più obblighi informativi allo scopo di rendere edotto il paziente sulle sue condizioni di salute.In primo luogo, vi è la diagnosi. Questa consta dell’individuazione della malattia, di tutte le caratteristiche della stessa, anche in merito alla localizzazione e alla natura e rappresenta il primo momento, fondamentale dell’informazione al paziente, il quale ha il pieno diritto di conoscere il proprio stato di salute. A seguito della diagnosi vi è la prognosi e in questo caso l’operazione da effettuare per il sanitario è differente perché si tratta del giudizio di previsione probabilistico circa il decorso e l’esito della malattia. Questo giudizio risulta fondamentale in quanto, permette di mettere il paziente al corrente dell’andamento della propria malattia, permettendogli di scegliere in modo informato sulla propria scelta terapeutica con cognizione di causa. Tra la diagnosi e della prognosi potrebbe esserci l’accertamento diagnostico che il medico intende porre in atto. Infatti in questa fase il medico deve indicare al paziente l’intervento che egli ritiene più opportuno da realizzare, configurando la reale proposta terapeutica a cui seguirà il possibile assenso o dissenso del paziente.Altro presupposto centrale dell’accertamento diagnostico è quello relativo al fatto che il medico deve informare il paziente relativamente ai i benefici e i rischi derivanti dall’intervento indicato. In questo caso il medico prospetterà un eventuale risultato dell’accertamento fatto, comunicando le probabilità di successo o di fallimento dell’intervento, nonché le eventuali e concomitanti ulteriori conseguenze derivanti dall’intervento.Ma l’ulteriore domanda è quella in merito ai rischi che deve presentare il medico rispetto all’intervento programmato o da eseguire. Ciò sicuramente dipende dal tipo di intervento, dall’invasività dello stesso ma anche dalla complessità o normalità del caso prospettato.In genere, si ritiene che quanto più l’intervento sia complesso o rilevante dal punto di visto dell’integrità psico-fisica del paziente, tanto più il medico dovrà rendere un quadro dei rischi più completo possibile, rappresentando al soggetto cui si richiede il consenso anche le eventuali complicanze, gli effetti collaterali e le problematiche che possono intervenire sul post-intervento, anche quelle più isolate ed insolite. Da quanto detto ne può discendere il rifiuto del paziente e quindi il dissenso. Il paziente ha il pieno diritto di autodeterminarsi e quindi anche di rifiutare le singole o tutte le cure prospettate e queste sue decisioni devono essere ben ponderate e quindi il medico dovrà prospettare in modo completo ed esaustivo le possibili conseguenze del rifiuto.Proprio per tal motivo il medico non si dovrà limitare nel fornire le informazioni, proponendo soltanto una singola cura e le possibili conseguenze della stessa, ma dovrà fornire varie e diverse cure prospettabili per il caso concreto, se esistenti. Dunque, l’informazione al trattamento comprenderà tutte le diverse valutazioni mediche con gli i rischi e benefici che ne derivano. In ogni caso, anche se il paziente ha inizialmente dichiarato il proprio consenso all’operazione sanitaria prospettata dal medico, potrà, in qualsiasi momento, revocare il consenso prestato, anche quando la revoca comporti l’interruzione del trattamento, come accade per la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, quindi anche in caso di interventi salva-vita.3 - Specificità e personalizzazione dell’informazione da richiedereDopo aver prospettato il contenuto dell’informazione medica, si deve sottolineare come non sia possibile determinare in via generale e astratta il puntuale e identico contenuto dei doveri informativi, tale da poter formare e creare un regime informativo valevole sempre ed in qualsiasi tipo di circostanza per ogni tipo di intervento medico. Infatti, non è possibile avere un unico livello di informazione, in quanto l’informazione assume connotati diversi e cangianti a seconda del tipo di intervento che si prospetta.Vi sono notevoli differenze perché nel caso in cui si sia in presenza di un semplice accertamento diagnostico o di una ordinaria visita medica, l’oggetto dell’informazione sarà basico e routinario, in quanto la situazione fattuale non presenta problemi relativi al calcolo rischi e benefici del trattamento o quello della rappresentazione di diagnosi e prognosi. Così come anche nel caso in cui si sia in presenza di accertamenti quotidiani, a seguito di una cura già prospettata e avviata dal paziente con il medico curante. In questo caso, trattandosi di una prestazione sanitaria ripetitività, ma anche eseguita su una pluralità di altri pazienti, nel caso in cui siano anche significativamente poco incidenti sulle condizioni psico-fisiche del paziente, in merito anche agli eventuali rischi ricadenti sullo stesso, l’attività d’informazione al trattamento richiederà un’attività meno intensa e specifica.A contrario, nel caso in cui il trattamento e le informazioni da rendere dovessero andare oltre la terapia, realizzando scopi diversi da quello della semplice guarigione dallo stato patologico, l’informazione allora avrà caratteri ancora sempre più specifici, dovendo completarsi ed integrarsi con contenuti atti a rendere l’informativa utile e completa. Per quanto riguarda le modalità dell’informazione, fondamentale è il linguaggio usato dal medico.Si ritiene che il linguaggio debba essere quanto più chiaro possibile, rispetto anche al livello culturale e la conoscenza e comprensione del paziente.Il medico deve fornire al paziente le conoscenze atte ed in grado di permettergli di percepire e accettare con piena consapevolezza le cure alle quali sottoporsi.Il dialogo non si deve arrestare al solo contenuto delle informazioni date dal medico ma si deve analizzare con cura il dialogo fra le parti. Ciò, quindi, implica che l’informazione non sia univoca ma deve consistere in una cooperazione fra le parti, quindi, in una conversazione fra le parti. Il paziente deve avere la possibilità di esprimere i suoi dubbi e le sue incertezze, al fine di poter ottenere maggiori informazioni sul proprio trattamento. È necessario che l’informazione sia anche personalizzata. Questa, infatti, dovrà essere regolata e proporzionata alla particolare situazione del paziente, risulta fondamentale che il medico conosca le condizioni del paziente, la sua situazione personale, familiare, lavorativa e relazionale, ma anche le sue esigenze e aspettative terapeutiche. L’informazione dovrà essere sempre onesta e veritiera, il medico deve utilizzare un linguaggio non traumatizzante e quindi usare sempre la massima sincerità e accortezza e, in caso di prognosi infausta, lasciare spazio, ove possibile, ad un margine di speranza per il paziente, in modo che quest’ultimo si possa autodeterminare in modo chiaro e libero da condizionamenti esterni. 4 - Il caso del bambino di Modena, fino a che punto può spingersi il principio di autodeterminazione?Il caso avvenuto a Modena, nel febbraio del 2022, ha avuto notevole risalto mediatico in tutta Italia. Trattasi del caso di un bambino di due anni, ricoverato all’ospedale Sant’Orsola di Bologna, il quale necessitava con urgenza di un intervento chirurgico al cuore che a causa delle resistenze dei genitori, i quali si sono dichiarati contro alla trasfusione del sangue al piccolo da parte di donatori vaccinati al virus covid-19, ha comportato il serio rischio di poter procurare danni ingenti alla salute del bambino se non addirittura, condurlo alla morte.In questo caso si è di fronte allo scontro di due diritti fondamentali all’interno dell’ordinamento italiano. Da un lato, il diritto alla salute, diritto costituzionalmente garantito ex. art. 32; il cui portatore primario è il bambino di due anni che come documentato dai vertici medici dell’ospedale, necessità dell’intervento chirurgico programmato, e che lo stesso “non sia rinviabile"; occorrendo "procedere con urgenza al ricovero e all’intervento". Dall’altro lato, invece, vi è il diritto alla libera autodeterminazione al trattamento, unitamente al diritto alla libera professione della propria religione, in quanto oltre al timore del “sangue infetto”, come definito dai genitori del bambino, venivano addotte anche motivazioni religiose, le quali contrastano con l’eventuale donazione di sangue da parte di soggetti vaccinati. Tali motivazioni religiose si rinvengono sul presupposto per cui i genitori non accettano che al piccolo venga somministrato sangue di persone vaccinate con sieri che utilizzerebbero in fase sperimentale e/o di produzione cellule umane ricavate da feti abortiti volontariamente.A seguito della notizia ricevuta dall’ospedale, la Procura per i minorenni aveva presentato ricorso. Il tribunale oltre a sospendere in via provvisoria la potestà genitoriale alla madre e al padre, ha nominato curatore speciale la direttrice del policlinico.In questo caso, si è proceduto, come avviene normalmente in questi casi, ad un bilanciamento di interessi tra diritti costituzionalmente tutelati come quello alla salute da un lato e quello all’autodeterminazione e religioso dall’altro e tocca all’interprete, in questo caso il giudice, valutare nel caso concreto, quale interesse sia preminente a seguito del bilanciamento effettuato.Il giudice tutelare di Modena, sentite le ragioni del policlinico Sant'Orsola sulla necessità dell'intervento e sulla sicurezza del sangue, non risultando alcuna diversa ragione per temere, in caso di trasfusione di sangue da parte di soggetti vaccinati, ha ritenuto opportuno, tutelando in prima battuta la salute del bambino, dare l’assenso per il procedersi dell’operazione e della trasfusione del sangue.Nel caso in esame, l’interprete ha valutato sulla base di una serie di fattori, tra cui l’interesse preminente del minore, l’urgenza del trattamento terapeutico e l’infondatezza scientifica delle motivazioni avanzate dai genitori del minore che, valutate nel loro insieme, hanno permesso di legittimare la correttezza del trattamento sanitario ma allo stesso tempo, l’insussistenza delle rimostranze effettuate dai genitori.Più in generale, si può affermare che in caso di paziente in età adulta, il principio dell'autodeterminazione è decisivo in virtù dell’art. 32 della Costituzione, la quale impone che: "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge".Per quanto riguarda i minori l'approccio è diverso. Nonostante in passato si fosse trovato un accordo in merito alla "Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati", che nel caso in cui non ci fosse stata una circostanza di urgenza e in uno stato di necessità, doveva essere una commissione di medici, tra i quali rappresentativi della professione religiosa in contrasto con il trattamento, a valutare il caso concreto, a considerare se esistessero possibilità di autotrasfusione o di tecniche medico-chirurgiche alternative e, infine, a decidere a maggioranza. La proposta, però, non è stata accolta, da parte della commissione redigente la norma.In ogni caso, oltre all’urgenza che caratterizzava la situazione in esame, la quale ha dato una spinta ulteriore per autorizzare l’ospedale, in caso di conflitto irrisolto tra genitori e autorità sanitarie si affida la decisione alla Procura presso il Tribunale dei minorenni. Questa, sospendendo temporaneamente la responsabilità genitoriale, dispone un provvedimento basato in via esclusiva su criteri medico-scientifici. Si può affermare che quanto è avvenuto per la vicenda del bambino di Modena, rientra nel corretto uso dei poteri del giudice relativamente al bilanciamento degli interessi e diritti costituzionalmente garantiti, come quello all’autodeterminazione e al trattamento sanitario.Editor: dott. Giuseppe Sferrazzo

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L'ascolto del minore

I figli minori sono i soggetti più coinvolti e maggiormente esposti agli effetti traumatici della disgregazione del nucleo familiare e, non avendo una autonoma posizione processuale, la tutela dei loro interessi viene affidata all’attività difensiva degli adulti o, ove necessario, alla figura del curatore speciale.Il “diritto all’ascolto del minore” riveste un ruolo primario nei procedimenti che lo riguardano ed, in particolare, in quelli relativi al suo affidamento, in quanto consente di considerare i minori quali “soggetti di diritto” e di dar voce ai loro interessi, ai loro desideri e ai loro bisogni.La giurisprudenza, sia di legittimità che di merito, è pacifica nel ritenere che l’audizione del minore non costituisca un mezzo di prova – destinato, quindi, a suffragare le allegazioni dell’una o dell’altra parte - bensì uno strumento di tutela del minore stesso.Quando il minore dev’essere ascoltato?Quali sono le modalità d’ascolto del minore?Il giudice è vincolato dal contenuto dell’ascolto del minore?Cosa succede in caso di mancato ascolto del minore?1 – Quando il minore dev’essere ascoltato?L’audizione del minore rappresenta un adempimento obbligatorio in tutti quei procedimenti in cui il giudice deve decidere in ordine a situazioni di diretto interesse del figlio.Il codice civile, con espresso riferimento all’affidamento dei minori, prevede che gli stessi devono essere ascoltati in tutte le questioni e le procedure che li riguardano, quindi, anche quando si discuta del loro affidamento.Le Sezioni Unite hanno precisato che l’audizione dei minori nelle procedure che li riguardano e in ordine al loro affidamento ai genitori è divenuta obbligatoria con l’art. 6 della Convenzione di Strasburgo, per cui ad essa deve sempre procedersi, salvo che possa arrecare danno al minore.Lo scopo dell’ascolto del minore è fare chiarezza sugli interessi, i desideri e i bisogni del bambino, puntando a far emergere gli aspetti positivi della relazione genitori – figli.Secondo un orientamento consolidato l’ascolto del minore è obbligatorio a due condizioni:a) che sia in corso una controversia di carattere genitoriale; b) che il minore abbia capacità di comprensione, individuata con specifiche indagini svolte da ausiliari specializzati (in genere psicologi dell’età evolutiva).Non si procede all’ascolto del minore tutte le volte in cui esso sia ritenuto inopportuno, in ragione dell’età o del grado di maturità del minore o per altre circostanze che risultano essere pregiudizievoli per l’interesse ad un equilibrato sviluppo psicofisico del minore, secondo la specifica motivazione che il giudice di merito dovrà enunciare.2 - Quali sono le modalità d’ascolto del minore?Soggetto dell’ascolto e titolare del relativo diritto è il minore che abbia compiuto 12 anni, o anche minore di tale età, purché capace di “discernimento”, ossia di comprendere ciò che si sta verificando all’interno della famiglia ed operare scelte autonome. La valutazione della capacità di discernimento - che viene presunta nei maggiori di dodici anni - con riferimento ai bambini minori di tale età viene effettuata dal giudice, il quale potrà demandare tale compito ad esperti (psichiatra infantile) quando si tratta di bambini in tenera età.Le modalità dell’ascolto dovranno essere tali da garantire al minore la possibilità di esprimersi liberamente quanto più possibile senza condizionamenti.L’ascolto è condotto dal giudice il quale può anche avvalersi di esperti o ausiliari, dei genitori o dei difensori delle parti, mentre l’eventuale curatore e il p.m. possono assistere all’ascolto solo se espressamente autorizzati.Il giudice, prima di procedere all’ascolto, deve informare il minore della natura del procedimento e degli effetti dell’ascolto, spiegando allo stesso che il diritto di essere ascoltato e di esprimere la propria opinione non determina necessariamente la decisione finale.  Dell’ascolto del minore deve essere redatto un verbale o effettuata una registrazione audio – video.I risultati dell’ascolto dovranno, poi, essere soppesati rispetto all’età ed al grado di maturità dimostrata dal minore.3 - Il giudice è vincolato dal contenuto dell’ascolto del minore?Secondo la normativa internazionale, le opinioni del minore devono essere tenute in considerazione dai soggetti deputati a prendere decisioni.Quanto alla valenza istruttoria delle dichiarazioni del minore, è evidente come il giudice non sia in alcun modo vincolato ad esse, dovendo valutare complessivamente le ulteriori risultanze probatorie a sua disposizione.Il giudice, però, dovrà giustificare in maniera puntale la decisione assunta in contrasto con le dichiarazioni del minore, specie nel caso il cui lo stesso sia prossimo alla maggiore età ed abbia una capacità di discernimento pressoché piena. In materia di affidamento il giudice non è vincolato alle indicazioni che il minore ha dato e, qualora intenda disattenderle, dovrà motivare sul perché abbia individuato il genitore affidatario o collocatario in contrasto con la volontà espressa dal minore.4 - Cosa succede in caso di mancato ascolto del minore?L’art 336 bis c.c. ad integrazione e completamento di quanto previsto dall’art 315 bis c.c. rende obbligatorio l’ascolto dei minori in tutti i procedimenti destinati a sfociare in provvedimenti riguardanti la loro sfera affettiva e personale. L’eventuale omissione immotivata dell’ascolto, ovvero la mancata congrua motivazione circa il rifiuto di provvedervi, determina una violazione del contraddittorio cui consegue la nullità del provvedimento adottato, nullità assoluta rilevabile in ogni stato e grado del giudizio, in quanto vizio insanabile.Il mancato ascolto del minore, nei procedimenti di separazione o di divorzio, integra quindi un’ipotesi di nullità del provvedimento di affidamento dei figli minori.In caso di immotivato ascolto del minore in sede di udienza presidenziale di separazione o divorzio, è possibile proporre reclamo presso la Corte d’Appello competente la quale dichiarerà nulla l’ordinanza presidenziale emessa e sarà necessario espletare nuovamente la fase presidenziale procedendo in prima battuta all’ascolto del minore.Editor: avv. Elisa Calviello

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Veterinaria morsa dal cane ed esclusione della responsabilità ex art. 2052 cc del padrone

Con la Sentenza n. 13136 del 08.09.2022 la XIII Sezione Civile del Tribunale di Roma ha rigettato una domanda di risarcimento ex art. 2052 cc avanzata da una veterinaria avverso il padrone di un cane da cui la donna era stata morsa poco prima di operarlo. Il tribunale, con una pronuncia che valorizza i compiti di cura della danneggiata verso l’animale, ha ritenuto che esso fosse stato affidato alla dottoressa e che la sua negligenza avesse ingenerato un caso fortuito, nonostante la presenza del padrone al momento del sinistro. La pronuncia offre l’occasione di analizzare gli elementi della responsabilità ex art. 2052 cc e la permeabilità della distinzione tra caso fortuito e responsabilità di chi ha in uso l’animale.Articolo pubblicato su Giurisprudenza Civile – Giuricivile (ISSN 2532-201X) n. 2/2023. Clicca per leggere l'articolo completo.

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Decisiva l'indagine del detective per provare la capacità reddituale dell'ex coniuge

Da avvocato divorzista ho sempre ribadito la necessità di una riforma ex fundamentis del diritto di famiglia, al fine di eliminare le obsolete interpretazioni dell'assegno di mantenimento e di quello divorzile, non più in linea con la moderna realtà economico - sociale. Orbene, pur in assenza di un intervento razionale nella materia - che probabilmente non verrà per via degli interessi di certe lobby - la Giurisprudenza di legittimità e di merito si è mossa autonomamente su questa via. Ad esempio, è stato ribadito dalla Suprema Corte come l'assegno divorzile non spetti sic et simpliciter, bensì in relazione all'effettiva capacità lavorativa dell'ex coniuge! Se ciò è vero, rimane il problema di come poter dimostrare che la controparte effettivamente svolga attività lavorativa, atteso che, purtroppo, spesso e volentieri si ricorre a stratagemmi tipicamente italici, pur di continuare a percepire indebitamente emolumenti dall'ex. Al riguardo, appare interessante una sentenza di merito (Tribunale Napoli, 1° sez. civ., Sentenza n. 6249 del 21.6.2022), secondo cui la prova fornita da un detective privato ha una valenza decisiva nell'ambito di un procedimento cognitivo. Al riguardo, va detto che la prova tramite investigatore privato, pur rispondendo ad una chiara logica, non sempre viene accettata nei Tribunali, con la conseguenza che la best practice dei matrimonialisti arriva, talvolta, persino a sconsigliare l'uso di tale strumento difensivo che, tuttavia, se ben pianificato, può produrre risultati devastanti per la controparte. La motivazione di tale Sentenza, che condivido in toto, non fa altro che ribadire, da un lato, la natura perequativa e compensativa dell'assegno di mantenimento, dall'altro rimarca a chiare lettere che l'assegno non è dovuto solo e semplicemente per aver detto illo tempore il famigerato "Sì". Con l'augurio che la nuova Legislatura possa finalmente mettere mano a questa spinosa materia. Prof. Avv. Domenico Lamanna Di Salvo Matrimonialista - Divorzista - Curatore Speciale del Minore

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